ഇംഗ്ലീഷ് വിലാസം

https://ml.wikipedia.org/wiki/Leptospirosis

എലിപ്പനി
സ്പെഷ്യാലിറ്റി	Infectious diseases

ലെപ്ടോസ്പൈറ (Leptospira) ജീനസ്സിൽപ്പെട്ട ഒരിനം സ്പൈറോകീറ്റ (Spirocheta), മനുഷ്യരിൽ ഉണ്ടാക്കുന്ന ഒരു ജന്തുജന്യരോഗമാണ് (Zoonosis) 'എലിപ്പനി'. (ഇംഗ്ലീഷിൽ Leptospirosis, Weil's disease Weil's syndrome, canicola fever, cane field fever, nanukayami fever, 7-day fever, Rat Catcher's Yellows, Fort Bragg fever, Pretibial fever എന്നീ പേരുകളിലും അറിയപ്പെടുന്നു^[1]).പ്രധാന രോഗവഹകർ എലി, കന്നുകാലികൾ, നായ , പന്നി, കുറുക്കൻ , ചിലയിനം പക്ഷികൾ എന്നിവയാണ്. മറ്റു ചില സസ്തനികളിലും , പക്ഷികളിലും, ഉഭയ ജീവികളിലും , ഉരഗങ്ങളിലും ലെപ്ടോസ്പിറ ബാധ ഉണ്ടാകാറുണ്ട്. പക്ഷേ മനുഷ്യരിൽ മാത്രമാണ് രോഗ ബാധ പ്രകടമാകുന്നത്. റാറ്റ് ഫിവറും ( Rat fever), റാറ്റ് ബൈറ്റ് ഫിവറും (Rat bite fever) എലിപ്പനി അല്ല. അവ വ്യത്യസ്തമായ രോഗങ്ങളാണ്.

ലെപ്ടോസ്പൈറ ഇന്റെറോഗാൻസ് (Leptospira interrogans) ആണ് രോഗകാരി(Agent). നീളം 5-15 നാനോമൈക്രോൺ , വണ്ണം 0.1 - 0.2 നാനോമൈക്രോൺ. രണ്ടറ്റത്തും കൊളുത്തും ഉണ്ട്. ഇവയെ കാണുവാൻ ഇരുണ്ട-പ്രതല സൂക്ഷ്മ ദര്ശിനിയും (Dark -field microscope), വെള്ളി നിറം പിടിപ്പിക്കലും (Silver staining) ആവശ്യമാണ്‌. ലോകമെമ്പാടുമായി ഇവയിൽത്തന്നെ 23 സീറോ-ഗ്രൂപ്സും (Sero -ഗ്രൂപ്സ്) 220 സീറോവേര്സ് (Serovers) തരങ്ങളും രേഖപ്പെടുത്തിയിട്ടുണ്ട്.

1886ൽ, അഡോൾഫ് വെയിൽ (Adolf Weil) എന്ന ഭിഷഗ്വരൻ , പ്ലീഹ വീക്കം(splenomegaly),മഞ്ഞപ്പിത്തം(jaundice ), വൃക്ക നാശം(nephritis) എന്നീ ലക്ഷണങ്ങളോട് കൂടിയ രോഗം വേർതിരിച്ചറിഞ്ഞു. മരിച്ച രോഗിയുടെ വൃക്കയിൽ നിന്നും 1907ൽ ലെപ്ടോസ്പിറയെ കണ്ടെത്തി.^[2] 1908 ൽ, ഇനാദോ (Inado) ഇട്ടോ (Ito) എന്നിവർ എലിപ്പനിക്കു കാരണം ലെപ്ടോസ്പിറ ആണെന്ന് സ്ഥിരീകരിച്ചു. ^[3] 1916ൽ രോഗാണുവിനെ എലികളിൽ കണ്ടെത്തി. ^[4]

1620ൽ അമേരിക്കയിലെ മസാച്ചുസെറ്റിൽ ഈ രോഗം പടർന്ന് പിടിക്കുകയും തദ്ദേശീയരിൽ ഭൂരിഭാഗം ജനങ്ങളും മരണപ്പെടുകയും ചെയ്തതായി രേഖപ്പെടുത്തിയിരിക്കുന്നു

നെപ്പോളിയൻറെ ഈജിപ്ത് അധിനിവേശ സമയത്ത് നെപ്പോളിയന്റെ സൈന്യസംഘത്തിൽ രോഗബാധയുണ്ടായതായി ചരിത്രം പറയുന്നു.

അമേരിക്കൻ ആഭ്യന്തര യുദ്ധകാലത്തും സൈനികരിൽ രോഗം പടർന്നു പിടിച്ചതായി രേഖകളുണ്ട്.

എലിപ്പനി രോഗത്തിനു കാരണമായ വന്യമൃഗങ്ങളും വളർത്തുമൃഗങ്ങളും രോഗപ്പകർച്ചയുണ്ടാക്കുന്നു പ്രധാനമായും രോഗപ്പകർച്ചയുണ്ടാക്കുന്നത് കരണ്ടുതിന്നുന്ന ജീവികളാണ് (Rodents) മൃഗമൂത്രത്തിലൂടെയാണ് രോഗാണുക്കൾ പുറത്തുവരുന്നത് മൃഗമൂത്രമോ, മൃഗമൂത്രം കലർന്ന വെള്ളത്തിലൂടെയോ അസുഖം പകരുന്നതാണ്.

മനുഷ്യരുടെ തൊലി, കണ്ണ്, വായ്,മൂക്ക്, യോനി എന്നിവയിലുള്ള മുറിവുകളിലൂടെ ശരീരത്തിൽ സ്പർശിക്കുകയും അവയിലൂടെ മനുഷ്യരിലേക്ക് രോഗാണുക്കൾ പ്രവേശിക്കുകയും ചെയ്യുന്നു

രോഗാണു വാഹകരായ ജന്തുക്കളുടെ വൃക്കകളിലാണ് ലെപ്ടോസ്പൈറ കുടിയിരിക്കുന്നത് . രോഗം ബാധിച്ച കരണ്ട് തിന്നികൾ (രോടെന്റ്സ്) ആയുഷ്ക്കാലമാത്രയും രോഗാണു വാഹകർ (Carriers ) ആയിരിക്കും. രോഗാണു വാഹകരായ ജന്തുക്കളുടെ മൂത്രം കലർന്ന ജലാശയങ്ങൾ,ഓടകൾ, കുളങ്ങൾ, കൃഷിയിടങ്ങൾ, പാടങ്ങൾ എന്നിവയിൽ ലെപ്ടോസ്പൈറ അനുകൂല സാഹചര്യങ്ങളിൽ അനേക നാൾ ജീവിച്ചിരിക്കും. നല്ല സൂര്യ പ്രകാശവും ഒഴുക്കും ഉള്ള സാഹചര്യങ്ങളിൽ ഇവ സ്വയം നശിപ്പിക്കപ്പെടും. എലികളും മറ്റും സന്ദർശിക്കാറുള്ള ജലാശയങ്ങൾ ,ഓടകൾ, കുളങ്ങൾ, കൃഷിയിടങ്ങൾ, പാടങ്ങൾ എന്നിവയിൽ വേണ്ടത്ര മുൻ കരുതലുകൾ ഇല്ലാതെ ഇറങ്ങുകയോ, ജോലി ചെയ്യുകയോ, കുളിക്കുകയോ ചെയ്യുന്നതിലുടെ രോഗാണു മനുഷ്യ ശരീരത്തിൽ എത്തുന്നു . കൈകാലുകളിൽ ഉണ്ടാകുന്ന പോറലുകൾ, മുറിവുകൾ, കണ്ണ്, മൂക്ക്, വായ്‌ എന്നിവയിലൂടെ രോഗാണു മനുഷ്യ ശരീരത്തിൽ പ്രവേശിക്കുന്നു. കണ്ണിലുള്ള പോറലുകളിൽക്കൂടിപ്പോലും മുഖം കഴുകുമ്പോൾ രോഗബാധ ഉണ്ടാകാം. കുടിക്കുന്ന വെള്ളത്തിലൂടെയും രോഗബാധ ഉണ്ടാകാം. ഏത് സമയത്തും എലിപ്പനി പിടിപെടാം. ഇടവപ്പാതി, തുലാമഴ കാലത്ത് വെള്ളക്കെട്ടുകൾ അധികരിക്കുന്നതിനാൽ രോഗബാധ കൂടുന്നു. ഏത് പ്രായക്കാർക്കും രോഗബാധ ഉണ്ടാകാം. എലിമൂത്രം മൂലം മലിനമായ ചെളിയിലും, തോടുകളിലും, ഓടകളിലെ വെള്ളത്തിലും കളിക്കുമ്പോൾ ബാധ ഉണ്ടാകാൻ സാധ്യത ഉണ്ട്. പറമ്പിൽ പണിയെടുക്കുന്നവർക്ക് രോഗം പിടിപെടാൻ സാധ്യത കൂടുതലാണ്.

ലെപ്ടോസ്പൈറ ശരീരത്തിൽ കടന്നുകൂടുന്നതു മുതൽ രോഗം പ്രത്യക്ഷമാകുന്നതിനുള്ള ഇടവേള (incubation period ) സാധാരണ 10 ദിവസമാണ്. ഇത് 4 മുതൽ 20 ദിവസം വരെ ആകാം. രോഗാണു രക്തത്തിൽ വളരെ വേഗം പെരുകുന്നു. ചിലർക്ക് രോഗം പിടിപെട്ടു ഒരാഴ്ചക്കുള്ളിൽ കരൾ, വൃക്ക, ഹൃദയം, ശ്വാസകോശം, നാഡി, ഞരമ്പ് എന്നിവയുടെ പ്രവർത്തനം തകരാറിലാവുകയും രക്ത സ്രാവത്തിനു ഇടയാക്കുകയും ചെയ്യുന്നു. രോഗം സങ്കീർണമായാൽ മരണം വരെ സംഭവിക്കാം. ഉടൻ ചികിത്സ നൽകിയാൽ പൂർണമായും ഭേദമാകുന്ന രോഗമാണ് എലിപ്പനി

രോഗാണുബാധയേറ്റവരിൽ ചിലർക്ക് കടുത്ത രോഗലക്ഷണങ്ങൾ കാണുമ്പോൾ മറ്റു ചിലർക്ക് യാതൊരുവിധ രോഗലക്ഷണങ്ങളും കാണാറില്ല

രണ്ടുഘട്ടങ്ങളുള്ള ഒരു രോഗമാണ് എലിപ്പനി സാധാരണ ജലദോഷപ്പനി പോലെയാണ് രോഗം ആരംഭിക്കുന്നത് പനി, വിറയൽ, ക്ഷീണം, കടുത്ത തലവേദന

എന്നിവയുാകും ഒന്നാം ഘട്ടം കഴിയുമ്പോൾ രോഗലക്ഷണങ്ങൾ എല്ലാം ഇല്ലാതാവുകയും രാംണ്ടഘട്ടം ആരംഭിക്കുകയും ചെയ്യുന്നു.

രണ്ടാംഘട്ടത്തിൽ, ഹൃദയം, കരൾ, കിഡ്ന്നി, തലച്ചോറ്, ശ്വാസകോശം എന്നിവയെ ബാധിച്ച് രോഗി ഗുരുതരാവസ്ഥയിലാകുന്നു രോഗലക്ഷണങ്ങളുടെ വ്യാപ്ത്തി കാരണം പലപ്പോഴും രോഗം കൃത്യമായി കണ്ടെത്താൻ കഴിയുന്നില്ല.

ലെപ്ടോസ്പൈറ ശരീരത്തിൽ കടന്നു 5-6 ദിവസങ്ങൾക്കുള്ളിലാണ് രോഗലക്ഷണങ്ങൾ പ്രത്യക്ഷപ്പെടുക.

• ശക്തമായ വിറയലോടുകൂടിയ പനി, കുളിര് , തളർച്ച , ശരീരവേദന, തലവേദന , ഛർദ്ദി എന്നിവയാണ്‌ പ്രാരംഭ ലക്ഷണങ്ങൾ.
• ചില ആളുകൾക്ക് വിശപ്പില്ലായ്മ, മനംപിരട്ടൽ എന്നീ ലക്ഷണങ്ങൾ കൂടി ഉണ്ടാകാറുണ്ട്.
• കണ്ണിനു ചുവപ്പ്, നീർവീഴ്ച , വെളിച്ചത്തിലേക്ക് നോക്കാൻ പ്രയാസം എന്നീ ലക്ഷണങ്ങൾ പ്രത്യക്ഷപ്പെടുന്നു.
• തലവേദന, തലയുടെ പിൻഭാഗത്തുനിന്നും തുടങ്ങി നെറ്റിയിലേക്ക് വ്യാപിക്കുന്നു
• ശരീരവേദന‍ പ്രധാനമായും തുട, പേശി എന്നീ ഭാഗങ്ങളിലെ പേശികൾക്കാണ്‌ ഉണ്ടാകുന്നത്

8-9 ദിവസമാകുമ്പോൾ അസുഖം കുറഞ്ഞതായി തോന്നാം. പക്ഷേ പെട്ടെന്ന് കൂടും. രണ്ടാം ഘട്ടത്തിൽ രോഗ ലക്ഷണങ്ങളും വ്യത്യസ്തമാണ്. ശക്തമായ തലവേദന, ഇടവിട്ടുള്ള കടുത്ത പനി, പേശികൾ വലിഞ്ഞു മുറുകി പോട്ടുന്നതുപോലെ വേദന, കണ്ണിനു നല്ല ചുവന്ന നിറം, എന്നിവ ഉണ്ടാകും. വിശപ്പില്ലായ്മ , മനംപിരട്ടൽ, ഛർദ്ദി, വയറിളക്കം, നെഞ്ചു വേദന, വരണ്ട ചുമ എന്നിവയും പ്രകടമാകാം. ചിലർ മാനസിക വിഭ്രമങ്ങൾ പ്രകടിപ്പിക്കും. ശ്വാസകോശ തകരാറിനാലുള്ള മരണ സാധ്യത 60-70ശതമാനമാണ്. മൂത്രം കറുത്ത നിറമായി മാറാനും സാധ്യത ഉണ്ട്.

ഏത് പനിയും എലിപ്പനി ആകാം. തുടക്കത്തിലേ തന്നെ കണ്ടെത്തി ചികിത്സിച്ചാൽ എലിപ്പനി പൂർണമായും ഭേദമാക്കാനാകും. പലരോഗങ്ങളുടേയും ലക്ഷണങ്ങൾ ഉള്ളതിനാൽ രക്തം, മൂത്രം, രക്തത്തിൽ നിന്നും വേർതിരിക്കുന്ന സിറം എന്നിവയുടെ പരിശോധനയിലൂടെ മാത്രമേ രോഗം തിരിച്ചറിയുന്നതിന്‌ കഴിയുകയുള്ളൂ. എലിപ്പനി പെട്ടെന്ന് കണ്ടുപിടിക്കുന്നതിന്‌ ഏറ്റവും കൂടുതൽ ചെയ്യുന്നതു സിറം ( PCR : Polymerase chain reaction ) പരിശോധനയാണ്‌.

പനിക്ക് സ്വയം ചികിത്സ അത്യന്തം അപകടകരമാണ്. തൊഴിൽ, ജീവിത ചുറ്റുപാടുകൾ എന്നിവയെക്കുറിച്ച് ഡോക്ടറോട് പറയുന്നത് ശരിയായ രോഗനിർണയത്തിന് സഹായകരമാവും. ഏറ്റവും ഫലപ്രദമായ മരുന്ന് പെൻസിലിൻ(Penicillin) ആണ്.. ടെട്രാസൈക്ളിനും( Tetracycline ) ഡോക്സിസൈക്ളിനും (Doxycycline ) ഫലപ്രദമാണ്. .

ചികിൽസ രണ്ട് വിധത്തിലാണ്

ശരീരത്തിൽ പ്രവേശിച്ച രോഗാണുക്കളുടെ വളർച്ച തടയുകയും അവയെ നശിപ്പിക്കുകയും ചെയ്യുക ഇതിനായി ഫലപ്രദമായ ആൻറിബയോട്ടിക്കുകൾ ഉപയോഗിക്കുന്നു.( സെഫൊടാക്സിം, ഡോക്സിസൈക്ലിൻ, പെൻസിലിൻ, ആംപിസിലിൻ, അമോക്സിലിൻ )

അപകടാവസ്ഥയിലാണെങ്കിൽ രോഗിക്ക് ഗ്ലൂക്കോസ്, സോഡിയംക്ലോറൈഡ് സൊലൂഷനുകൾ ഐ.വി. യായി നല്കുന്നു.

ആവശ്യമെങ്കിൽ ഡയാലിസിസ് ചെയ്യണം. കിഡ്നി തകരാറുകൾ ഉങ്കെിൽ ശരീരത്തിലെ പൊട്ടാസ്യം, ഫോസ്ഫറസ് എന്നിവയുടെ നില സംതുലിതാവസ്ഥയിലാക്കാനുള്ള നടപടികൾ സ്വീകരിക്കണം

1. ഡോക്സിസൈക്ലിൻ ആൻറിബയോട്ടിക്കുകൾ ഉപയോഗിക്കുന്നു.
2. എലികളെ നിയന്ത്രിക്കുന്നതാണ്‌ ഏറ്റവും പ്രധാന പ്രതിരോധമാർഗ്ഗം. എലി വിഷം , എലിപ്പെട്ടി, നാടൻ എലിക്കെണികൾ എന്നിവ ഉപയോഗിച്ച് എലികളെ നശിപ്പിക്കുക..
3. മാലിന്യങ്ങൾ കെട്ടിക്കിടക്കുന്നത് ഒഴിവാക്കി എലികളെ അകറ്റുക
4. മലിന ജലം വെള്ളം കെട്ടി കിടക്കുന്നത് ഒഴിവാകുക
5. മൃഗ പരിപാലനത്തിന് ശേഷം കൈകാലുകൾ സോപ്പുപയോഗിച്ചു ശുദ്ധ ജലത്തിൽ കഴുകുക
6. കാലിലോ ശരീരത്തിലോ മുറിവുള്ളപ്പോൾ വെള്ളക്കെട്ടുള്ള സ്ഥലങ്ങളിൽ ഇറങ്ങാതെ ശ്രദ്ധിക്കുക
7. ഒഴിവാക്കാൻ പറ്റില്ലെങ്കിൽ ഗം ബൂട്സ്, കയ്യുറകൾ എന്നിവ ഉപയോഗിക്കുക.
8. രോഗ സാദ്ധ്യത ഏറിയ മേഖലകളിൽ പണിയെടുക്കുന്നവർ, ആരോഗ്യ കേന്ദ്രങ്ങളിൽ ലഭ്യമായ പ്രതിരോധ ചികിത്സ മുൻകൂട്ടി സ്വീകരിക്കുക.
9. തിളപ്പിച്ച വെള്ളം മാത്രം കുടിക്കുക.
10. ഭക്ഷണ പദാർഥങ്ങൾ അടച്ചു സൂക്ഷിക്കുക.. ഈച്ച ഈ അണുവിനെ സംക്രമിപ്പിക്കാം..
11. വ്യക്തി ശുചിത്വവും പരിസര ശുചിത്വവും പാലിച്ചാൽ ഈ രോഗത്തെ ഇല്ലാതാക്കാം.

എലിപ്പനി പ്രതിരോധത്തിന് ലോകമെമ്പാടുമുള്ള ഉപയോഗത്തിന് അനുയോജ്യമായ മനുഷ്യ വാക്സിൻ നിലവിൽ ഇല്ല.^[5] ക്യൂബ, ജപ്പാൻ, ഫ്രാൻസ്, ചൈന എന്നിവ മാത്രമാണ് ലെപ്റ്റോസ്പിറോസിസ് വാക്സിനുകളുടെ ഉപയോഗം അംഗീകരിച്ചിട്ടുള്ളത്, മാത്രമല്ല അവ ഉയർന്ന അപകടസാധ്യതയുള്ള തൊഴിലുകളിൽ ഏർപ്പെടുന്നവർക്കും വെള്ളപ്പൊക്കത്തിനും പകർച്ചവ്യാധികൾക്കും ശേഷമുള്ള രോഗപ്രതിരോധ നടപടികളുടെ ഭാഗമായൊ മാത്രമാണ് നൽകുന്നത്.^[6][5][7] നിർജ്ജീവമാക്കിയ ലെപ്റ്റോസ്പൈറ ഉപയോഗിച്ച് ആണ് വാക്സിനുകൾ നിർമ്മിക്കുന്നത്, ഒരു വാക്സിനിൽ അടങ്ങിയിരിക്കുന്ന സെറോവറിന് എതിരെ മാത്രമേ അവ പ്രതിരോധശേഷി നൽകൂ.^[7] വാക്സിൻ കുത്തിവച്ച ശേഷം ഓക്കാനം, ഇഞ്ചക്ഷൻ സൈറ്റ് ചുവപ്പ്, വീക്കം തുടങ്ങിയ പാർശ്വഫലങ്ങൾ റിപ്പോർട്ട് ചെയ്യപ്പെട്ടിട്ടുണ്ട്. ഒരു ലെപ്റ്റോസ്പിറ സെറോവർ ഉൽ‌പാദിപ്പിക്കുന്ന പ്രതിരോധശേഷി ആ നിർദ്ദിഷ്ട ഒന്നിനെ മത്രമേ പ്രതിരോധിക്കുകയുള്ളു എന്നതുകൊണ്ട്, മൂന്നു രോഗകാരികൾക്കെതിരെ സംരക്ഷണം നൽകുന്ന ട്രൈവാലന്റ് വാക്സിനുകൾ വികസിപ്പിച്ചെടുത്തിട്ടുണ്ട്. പ്രതിരോധ കുത്തിവയ്പ്പിനെ തുടർന്നുള്ള രോഗപ്രതിരോധ ശേഷി ഒരു വർഷത്തോളം നീണ്ടുനിൽക്കും.^[7]

ډ മൃഗ പരിരക്ഷകർ, ചികിൽസകർ

ډ അറവുജോലി ചെയ്യുന്നവർ

ډ കൃഷിക്കാർ, കർഷകതൊഴിലാളികൾ

ډ അഴുക്കുചാലുകൾ വൃത്തിയാക്കുന്നവർ

ډ മാലിന്യസംസ്കരണ തൊഴിലാളികൾ

ډ ഭൂമി അളക്കുന്നവർ

ډ ഉപേക്ഷിക്കപ്പെട്ട കെട്ടിടങ്ങളിൽ പണിയെടുക്കുന്നവർ

ډ തുഴക്കാർ

ډ വാട്ടർ സ്പോർട്സ് താരങ്ങൾ

• വെള്ളപ്പൊക്ക സുരക്ഷാ പ്രവർത്തകർ

• കേരള ആരോഗ്യ വകുപ്പ് പ്രസിദ്ധീകരിച്ച പുസ്തകം.:"ഫോർ പ്ലസ്‌ തീവ്ര യജ്ഞം -2010"
• Park's Text book of Preventive and Social മേടിസിനെ 19th ed , by K Park, Ed 2009, Bhanot, Jabalpur.
• Guidelines of US Environmental Protection Agency for Water treatment .

1. ↑ James, William D.; Berger, Timothy G.; et al. (2006). Andrews' Diseases of the Skin: clinical Dermatology. Saunders Elsevier. ISBN 0-7216-2921-0. ((cite book)): Explicit use of et al. in: |author= (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
2. ↑ Stimson, AM (1907). "Note on an organism found in yellow-fever tissue". Public Health Reports. 22: 541.
3. ↑ Inada R, Ito Y (1908). "A report of the discovery of the causal organism (a new species of spirocheta) of Weil's disease". Tokyo Ijishinshi. 1915: 351–60.
4. ↑ Inanda R, Ido Y, Hoke R, Kaneko R, Ito H (1916). "The Etiology, Mode of Infection and Specific Therapy of Weil's Disease". J Exper Med. 23 (3): 377. doi:10.1084/jem.23.3.377.((cite journal)): CS1 maint: multiple names: authors list (link)
5. ↑ ^{5.0 5.1} Teixeira AF, Fernandes LG, Cavenague MF, Takahashi MB, Santos JC, Passalia FJ, et al. (July 2019). "Adjuvanted leptospiral vaccines: Challenges and future development of new leptospirosis vaccines". Vaccine. 37 (30): 3961–3973. doi:10.1016/j.vaccine.2019.05.087. PMID 31186193.
6. ↑ ഉദ്ധരിച്ചതിൽ പിഴവ്: അസാധുവായ <ref> ടാഗ്; Haake 2015 എന്ന പേരിലെ അവലംബങ്ങൾക്ക് എഴുത്തൊന്നും നൽകിയിട്ടില്ല.
7. ↑ ^{7.0 7.1 7.2} Xu Y, Ye Q (April 2018). "Human leptospirosis vaccines in China". Human Vaccines & Immunotherapeutics. 14 (4): 984–993. doi:10.1080/21645515.2017.1405884. PMC 5893195. PMID 29148958.